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¿Cómo Influyen en la Prestación de los Servicios de Salud en Colombia, los Contratos entre las EPS y las IPS?

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Los recientes hechos que giran en torno a las instituciones de la salud, han hecho que el gobierno nacional se vea obligado, ante la presión de los usuarios y de los empleados del área, a buscar una reforma que trate de aminorar el grave problema en el cual se encuentra el sector. Visto en retrospectiva, la administración de la salud en Colombia es un tema en el que el gobierno no ha podido mejorar. Leyes, decretos, normas y más normas se suman a las constantes modificaciones, sin que el efecto sea el esperado, como lo demuestran las recientes liquidaciones de algunas Entidades Promotoras de Salud (EPS), los paros de los empleados de diversas instituciones relacionadas al sector y, desde luego, las quejas de los pacientes, que al final de cuentas son los más perjudicados en todo el proceso (Ver: ¿Cómo Cambia el Panorama de la Salud con la Liquidación de Saludcoop?).

Fuente imagen: www.freeimages.com Autor: Jelle Boontje

Dejando de lado este caótico tema, el presente artículo se enfocará en los tipos de contrato que se generan entre las Instituciones Prestadoras de Servicios, IPS, y las EPS, como uno de los causales del deficiente sistema de salud colombiano. En este sentido, se puede decir que, el mal servicio de la atención en salud, tiene causas que pueden derivar de dos aspectos: la relación entre el número de pacientes y el número de médicos, donde se podría incluso diferenciar por área médica o especialidad; y el tipo de contrato que la IPS haya establecido con la EPS para cada usuario en específico. Estos contratos en su mayoría son de dos tipos: de servicios o de capitación. En el primer caso, el cobro que realiza la IPS a la EPS se efectúa cada vez que el paciente asiste a una consulta médica. En la capitación el cobro es continúo, independiente de si un paciente frecuenta o no la IPS.
De lo explicado anteriormente surgen dos problemas. Por un lado, la información sobre el tipo de contrato que para un paciente específico efectúan la IPS y la EPS no es pública y no existe ningún tipo de regulación que lo obligue a hacerlo. Por otro lado, en el tipo de contrato a realizar el paciente no tiene ni voz ni voto. Entonces ¿cómo se determina el contrato bajo el cual se inscribe un paciente? Al respecto no existe claridad, pero se supondría que las enfermedades crónicas y/o terminales deberían estar en contrato de capitación, mientras que las personas que gozan de buena salud y recurren al médico de forma esporádica se encuentran bajo un contrato de servicios. No obstante, ¿esto es lo que realmente sucede? (Ver: ¿Colombia Cuenta con un Buen Sistema de Salud?).
Según un estudio realizado por expertos del Banco de la República, titulado “Poder de mercado, contratos y resultados de salud en el sistema de salud colombiano entre 2009 y 2011”, hay indicios de seguirse un patrón. Se trata de la efectividad del tratamiento según sea el contrato. Por ejemplo, utilizando el número de veces que una persona asiste a consulta, como una variable proxi del estado de salud de una paciente y lo efectivo que han sido los diagnósticos o tratamientos, se puede concluir que aquellos para los cuales se han establecido contratos por servicios asisten con mayor frecuencia al médico que aquellos pacientes cubiertos bajo contrato de capitación.
Estos resultados pueden tener variantes que tergiversan el análisis final. Una de ellas radica en que la toma de datos y registro de las personas que asisten al médico bajo contrato de servicios es minucioso, dada la necesidad de hacer los cobros posteriores por los servicios prestados. Mientras tanto, en el caso de los que poseen contrato por capitación puede haber mayor flexibilidad en dicho registro, lo cual alteraría el resultado final. Otro factor que puede alterar el resultado es la disposición de medicamentos y otros elementos especializados en las IPS del país, un punto clave si se observan las pocas instituciones acreditados por Icontec, como lo muestra la gráfica 1. En este caso, la asistencia de un paciente a los centros médicos u hospitales de las zonas distantes de los centros urbanos podrían llegar a incrementarse si no encuentra los fármacos adecuados, uso sustitutos o simplemente no se pudo realizar el tratamiento y recayó.
Fuente: Así Vamos en Salud. Gráfica de Sectorial
Aun así, según los expertos del banco central, se muestra que el tipo de contrato está relacionado con  el poder que tenga cada lado de la negociación, casi siempre mayor por parte de las EPS, las cuales prefieren contar con más usuarios afiliados por contrato de capitación. También, que los resultados siguen la lógica del mercado, los pacientes que cuentan con contrato por prestación de servicios presentan mayor número de asistencias médicas, ante la conveniencia de obtener pagos seguidos. Lo contrario sucede con los pacientes que presentan contratos por capitación, donde la atención es mejor y las hospitalizaciones son más largas, con el fin que la recuperación sea exitosa y no requiera en el futuro próximo de mayores atenciones. Esto constituiría, sin duda alguna, el primer paso para entender el negocio implícito dentro del sistema de salud nacional, en un entorno donde un lado cuenta con suficiente información, mientras que otro la desconoce, generando un fuerte problema de riesgo moral. (Ver: ¿Qué Hay Detrás de las Quejas en Salud y de Dónde Saldrán los Recursos para Financiar un Mejor Sistema?).

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