Mantener una cobertura universal en salud con ingreso de nuevas tecnologías sin nuevas fuentes de financiación genera un reto de sostenibilidad. Si a este, se le agrega falta de voluntad de solución, la situación deriva en una crisis.
Desde que se creó la Ley 100 de 1993, se separaron las funciones de aseguramiento, prestación y regulación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano. En los siguientes años entraron numerosas EPS al sistema, tanto de carácter público como privado, para atender a afiliados del régimen contributivo y subsidiado. Algunas lograron consolidarse, mientras que otras enfrentaron dificultades financieras y administrativas que en ocasiones llevaron a salidas del sistema.
El sistema de aseguramiento se fue transformando con los años y ha tenido muchos logros, entre ellos la cobertura universal, con casi el 99,0 % de la población asegurada (más de 50 millones de colombianos), además de la reducción del gasto de bolsillo, la ampliación del Plan de Beneficios en Salud (PBS) a los dos regímenes de atención, la capacidad de respuesta ante las crisis, entre otros. No obstante, mantener la sostenibilidad financiera del SGSSS ha sido uno de los principales retos.
Desde 2017, los recursos que recibe el SGSSS son unificados bajo la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), siguiendo un principio de unidad de caja, mientras que una porción es manejada directamente por entidades territoriales para financiar programas específicos de promoción y prevención de salud pública. El SGSSS se financia con aportes del Presupuesto General de la Nación, recursos del Sistema General de Participaciones (SGP), transferencias de las Cajas de Compensación Familiar, cotizaciones de empresas y empleados, y los rendimientos financieros generados por la ADRES.
Las cotizaciones dependen principalmente del empleo formal de los afiliados del régimen contributivo; estas se calculan como un 12,5 % del Ingreso Base de Cotización (IBC) de los afiliados. De este porcentaje, el trabajador asume el 4,0 %, mientras que el empleador cubre el 8,5 %. Además, para regular la demanda y estimular el uso adecuado de los servicios de salud, el gobierno ha establecido copagos y cuotas moderadoras. Los cotizantes pagan copagos por cada servicio médico recibido, mientras que los beneficiarios del régimen contributivo abonan cuotas moderadoras por servicios de mayor complejidad, como hospitalizaciones o cirugías.
No obstante, la mayor parte de los recursos que recibe el SGSSS proviene del Estado, principalmente para financiar el régimen subsidiado, el cual beneficia a más de 20 millones de personas sin capacidad de pago. Esto hace que el SGSSS sea vulnerable a los déficits fiscales y al crecimiento del endeudamiento público. Tanto el Comité Autónomo de la Regla Fiscal (CARF) como el Banco de la República han señalado los desafíos fiscales que enfrenta el Gobierno a mediano y largo plazo, derivados de la rigidez del gasto público, la sobreestimación de los ingresos y las implicaciones de la reforma del (SGP).
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